A Dra. Luciane Cruz é especialista em nutrição oncológica da SBNO e nossa referência em pediatria oncológica traz nesta matéria a análise de uma publicação científica que trata da criança sobrevivente do câncer e as consequências da doença e do tratamento ao longo da vida desta população. Os autores concluem que os sobreviventes de câncer infantil constituem uma população diversa e clinicamente complexa, na qual fatores modificáveis, incluindo alimentação, podem contribuir para melhorar saúde e qualidade de vida em longo prazo.
NUTRICIONISTA ONCOLÓGICA PEDIÁTRICA
Nutritional assessment and dietary intervention among survivors of childhood cancer: current landscape and a look to the future
Feit T, Beals E, Dandekar S, Kadan-Lottick N, Joffe L
Frontiers in Nutrition. 2024;10:1343104. doi:10.3389/fnut.2023.1343104.
Avaliação nutricional e intervenção dietética em sobreviventes de câncer infantil: cenário atual e perspectivas futuras
1. Contexto: a crescente população de sobreviventes e o papel da nutrição
O artigo parte de um cenário relevante: mais de 85% das crianças com câncer tornam-se sobreviventes de longo prazo. Entretanto, a maior sobrevida é acompanhada por uma carga significativa de efeitos tardios relacionados à própria doença e, principalmente, às exposições terapêuticas. Esses efeitos podem surgir meses ou décadas após o término do tratamento e incluem doenças crônicas, morbidade e mortalidade prematura.
Os autores destacam que o estado nutricional e os padrões alimentares constituem fatores potencialmente modificáveis, capazes de interferir na trajetória de saúde dos sobreviventes.
Um dado particularmente importante é a associação entre manutenção de um estilo de vida saudável — incluindo IMC dentro da faixa considerada adequada — e menor risco de mortalidade entre sobreviventes de câncer infantil.
Comentário
Esse ponto modifica a perspectiva tradicional da Nutrição em Oncologia Pediátrica.
Durante o tratamento, a atenção nutricional frequentemente está concentrada na prevenção ou tratamento da desnutrição, manutenção do crescimento e manejo dos sintomas. No sobrevivente, entretanto, o foco precisa ser ampliado para prevenção de doenças crônicas, composição corporal, saúde cardiometabólica, saúde óssea e qualidade global da dieta.
Portanto, a assistência nutricional não deveria ser interrompida simplesmente porque o tratamento oncológico terminou.
2. Limitações do IMC como marcador isolado do estado nutricional
Os autores chamam atenção para uma questão fundamental: medidas antropométricas como o IMC são frequentemente utilizadas como proxy do estado nutricional, mas são indicadores insuficientes para identificar deficiência nutricional, especialmente na população oncológica.
Além disso, ainda são escassas ferramentas nutricionais uniformes, acessíveis e validadas especificamente para sobreviventes de câncer infantil, o que contribui para que alterações nutricionais permaneçam subdiagnosticadas e subtratadas.
Comentário
Esse achado é particularmente relevante porque reforça que peso e IMC não devem representar o encerramento da avaliação nutricional.
Um sobrevivente pode apresentar IMC adequado e, simultaneamente, alterações de composição corporal, adiposidade visceral, redução de massa muscular ou inadequações qualitativas da dieta.
Assim, uma avaliação nutricional direcionada ao sobrevivente deve considerar, sempre que possível, trajetória de crescimento, composição corporal, distribuição de gordura, ingestão alimentar, atividade física, fatores metabólicos e exposições terapêuticas prévias.
O próprio artigo aponta como lacuna a ausência de estratégias padronizadas de avaliação e intervenção específicas para essa população.
3. Doença cardiovascular e alterações cardiometabólicas
Os autores apresentam a doença cardiovascular (DCV) como o principal componente da mortalidade prematura não relacionada ao câncer entre sobreviventes. A população apresenta maior frequência de fatores de risco cardiometabólico, incluindo:
- hipertensão arterial;
- dislipidemia;
- diabetes;
- síndrome metabólica;
- excesso de peso.
Um dado importante é que fatores de risco cardiovasculares permanecem subdiagnosticados em mais de 25% dos sobreviventes adultos e subtratados em aproximadamente 20%. O risco é particularmente associado ao IMC elevado e a fatores relacionados ao estilo de vida.
Comentário
A relevância desse ponto para a Nutrição é direta.
A exposição a quimioterapia, radioterapia e outras modalidades terapêuticas pode determinar vulnerabilidades específicas, mas fatores de estilo de vida representam uma possibilidade de intervenção modificável.
Isso coloca o nutricionista dentro de uma estratégia de prevenção de longo prazo, e não apenas de correção de inadequações nutricionais.
4. Qualidade da dieta dos sobreviventes
Os estudos revisados demonstram que sobreviventes apresentam, de maneira geral, baixa adesão às recomendações alimentares.
Entre os achados estão:
- baixo consumo de frutas;
- baixo consumo de vegetais;
- baixa ingestão de fibras;
- excesso de carboidratos e gorduras;
- ingestão insuficiente de proteínas;
- ingestão inadequada de cálcio;
- vitamina D;
- ácido fólico;
- vitamina B12.
Em sobreviventes avaliados no estudo suíço, a ingestão diária de sódio foi aproximadamente duas vezes superior aos valores recomendados, enquanto a ingestão de potássio permaneceu abaixo das recomendações.
Comentário
É importante observar que os autores não interpretam esses achados simplesmente como “má alimentação”.
O problema é que uma qualidade dietética inadequada pode ter consequências mais relevantes em uma população que já apresenta risco aumentado para doenças cardiometabólicas.
Portanto, a avaliação da alimentação precisa estar integrada ao risco clínico individual e às exposições terapêuticas prévias.
5. Alimentos ultraprocessados e perfil cardiometabólico
Um dos achados mais expressivos apresentados no artigo refere-se ao estudo PETALE, no qual alimentos ultraprocessados representaram aproximadamente 50% da ingestão alimentar dos sobreviventes de leucemia linfoblástica aguda avaliados.
Entre os sobreviventes com maior consumo de ultraprocessados foram observadas maiores concentrações de triglicerídeos e marcadores inflamatórios.
Além disso, maior consumo de fast-food e maior ingestão calórica estiveram associados a menores níveis de HDL. Em contrapartida, determinados padrões de consumo envolvendo proteínas, carnes e frutas estiveram associados a menor probabilidade de HDL reduzido.
Comentário
Aqui é importante fazer uma distinção metodológica.
Esses dados são predominantemente observacionais. Portanto, não permitem afirmar causalidade direta entre consumo de ultraprocessados e alterações cardiometabólicas nos sobreviventes.
Entretanto, o conjunto das evidências sustenta a importância de trabalhar qualidade global da dieta, especialmente em uma população com maior vulnerabilidade cardiovascular.
O artigo também demonstra que a análise nutricional pode ir além da quantidade de energia e macronutrientes, incorporando padrões alimentares e grau de processamento dos alimentos.
6. Micronutrientes, antioxidantes e saúde cardiovascular
Os autores também analisam a relação entre determinados micronutrientes e desfechos cardiometabólicos.
No estudo PETALE, maior ingestão de zinco, cobre, selênio, niacina e riboflavina esteve associada a menor probabilidade de HDL reduzido. Zinco e selênio são descritos como cofatores enzimáticos, podendo exercer efeitos cardioprotetores relacionados, entre outros mecanismos, à função mitocondrial.
Também são discutidos possíveis efeitos de compostos antioxidantes, como polifenóis, sobre o dano oxidativo e a disfunção cardíaca relacionada à cardiotoxicidade.
A vitamina D também merece atenção: níveis séricos inadequados foram observados em participantes pediátricos e adultos do PETALE. Entretanto, as associações entre vitamina D e diferentes fatores de risco cardiovascular ainda são inconsistentes.
Comentário
Esse é um ponto em que o artigo demonstra cautela científica.
Associação não significa indicação de suplementação.
Os autores reconhecem que os dados disponíveis ainda são insuficientes para determinar relações causais ou estabelecer recomendações específicas de suplementação para sobreviventes.
Na prática, isso reforça a necessidade de avaliar adequação dietética e indicadores bioquímicos quando clinicamente indicados, evitando extrapolar associações epidemiológicas para condutas suplementares universais.
7. Padrões alimentares e dieta mediterrânea
O artigo passa então para as intervenções dietéticas estudadas.
A dieta mediterrânea recebe destaque por apresentar evidências robustas de benefício cardiovascular na população geral. Caracteriza-se por elevada presença de alimentos de origem vegetal, frutas, hortaliças, leguminosas, cereais integrais e azeite, além de peixes e laticínios, com menor participação de carnes.
Entre 118 sobreviventes de leucemia avaliados em estudo transversal, maior adesão à dieta mediterrânea esteve associada a:
- menor adiposidade visceral;
- menor adiposidade subcutânea;
- menor circunferência da cintura;
- menor IMC.
Além disso, cada aumento de um ponto no escore de adesão esteve associado a redução de 31% na chance de síndrome metabólica.
Em adultos sobreviventes acompanhados na coorte SJLIFE, cada aumento de um ponto no escore de dieta mediterrânea alternativa esteve associado a redução de 8% no risco cardiovascular.
Comentário
Esses resultados são promissores, mas precisam ser interpretados com rigor.
Grande parte dessas evidências é proveniente de estudos observacionais e transversais. Portanto, não é possível estabelecer que a adesão à dieta mediterrânea, isoladamente, seja responsável pela redução dos desfechos.
O principal aprendizado talvez seja mais amplo: qualidade da dieta e composição corporal parecem atuar conjuntamente sobre o risco cardiometabólico.
Os autores reconhecem a necessidade de ensaios clínicos para determinar recomendações dietéticas específicas para sobreviventes.
8. Barreiras para hábitos de vida saudáveis
A revisão evidencia que a dificuldade de modificar hábitos não é simplesmente uma questão de conhecimento nutricional.
Apenas cerca de 25% dos sobreviventes pediátricos avaliados atingem os níveis recomendados de atividade física. Entre as barreiras estão fadiga, falta de motivação ou tempo, incerteza e dor.
Entre adolescentes e adultos jovens sobreviventes, comportamentos como tabagismo e uso de drogas ilícitas apresentam prevalências semelhantes às observadas na população geral. Entretanto, o impacto potencial desses comportamentos é maior devido ao risco cardiometabólico aumentado dessa população.
Alterações na imagem corporal, consequências físicas e psicológicas do tratamento e acesso limitado ao suporte psicológico também podem dificultar a adoção de hábitos saudáveis.
Comentário
Esse ponto é fundamental para a prática clínica.
Orientação nutricional não pode ser reduzida à prescrição de uma dieta.
O plano precisa considerar fadiga, dor, limitações funcionais, saúde mental, imagem corporal, motivação, ambiente familiar, condições socioeconômicas e acesso aos alimentos.
Ou seja, a intervenção precisa ser individualizada e integrada a uma abordagem multiprofissional.
9. Quando iniciar a intervenção nutricional?
O artigo identifica uma mudança importante no campo. Historicamente, muitos estudos de intervenção em crianças com LLA — população particularmente vulnerável ao excesso de peso e risco cardiovascular — iniciavam a intervenção apenas na fase de manutenção.
Estudos mais recentes demonstram, entretanto, que intervenções nutricionais já no momento do diagnóstico são factíveis e podem produzir efeitos positivos.
Os autores defendem que a educação relacionada aos hábitos de saúde deve começar no diagnóstico e permanecer durante todo o tratamento e após sua conclusão.
Comentário
Este talvez seja um dos pontos mais relevantes do artigo para a prática da Nutrição Oncológica Pediátrica. A abordagem preventiva não deve esperar o surgimento do excesso de peso, da dislipidemia ou de outro efeito tardio.
O período do tratamento pode representar uma janela de oportunidade para formação e consolidação de hábitos.
Isso não significa impor restrições alimentares durante uma fase de elevada complexidade clínica, mas incorporar progressivamente estratégias de alimentação saudável compatíveis com o momento terapêutico.
10. Necessidade de uma abordagem individualizada
Os sobreviventes constituem uma população extremamente heterogênea, com diferenças relacionadas a:
- idade;
- sexo;
- diagnóstico;
- tratamento recebido;
- efeitos tardios;
- contexto familiar;
- cultura;
- condição socioeconômica;
- localização geográfica.
Estudos qualitativos demonstram que sobreviventes desejam tanto orientações gerais de alimentação saudável quanto recomendações específicas relacionadas ao câncer e seus efeitos tardios.
Os autores sugerem uma abordagem em etapas: inicialmente avaliar a adesão às recomendações gerais e, posteriormente, individualizar as recomendações conforme as necessidades clínicas.
Comentário
Essa proposta é bastante coerente com o conceito de cuidado baseado em risco. Não existe uma única “dieta para o sobrevivente de câncer infantil”.
A recomendação nutricional deve considerar diagnóstico, tratamento, efeitos tardios, composição corporal, perfil metabólico, hábitos alimentares e contexto psicossocial.
11. Estratégias presenciais, remotas e digitais
O artigo discute diferentes modalidades de intervenção.
Programas de educação para autogerenciamento podem ser presenciais, individuais ou em grupo, ou realizados por meio de plataformas digitais. Intervenções por telefone, aplicativos e teleatendimento apresentam vantagens relacionadas a:
- menor custo;
- maior acessibilidade;
- possibilidade de acompanhamento de pacientes residentes em áreas remotas;
- maior conveniência para adolescentes e adultos jovens.
Entretanto, os resultados não são uniformes: alguns estudos demonstram preferência de adolescentes e pais pelo atendimento presencial, enquanto outros apontam benefícios das estratégias remotas.
Comentário
O artigo não sustenta a substituição do atendimento presencial pelo remoto. A mensagem mais adequada parece ser a necessidade de modelos híbridos e flexíveis, adaptados às características do paciente, da família e do sistema de saúde.
12. O papel dos pais e cuidadores
Um dos pontos mais interessantes da revisão é a inclusão da família como alvo da intervenção. Durante o tratamento, os cuidadores podem tornar-se mais permissivos em relação à alimentação da criança como consequência do sofrimento associado à doença.
Estudo citado pelos autores identificou que sobreviventes consumiam menos frutas e vegetais, mais alimentos considerados de baixa qualidade nutricional e apresentavam maiores porções quando comparados aos pares da população geral.
Intervenções direcionadas aos pais demonstraram viabilidade e resultados preliminares promissores na modificação dos padrões alimentares familiares, embora estudos randomizados maiores ainda sejam necessários.
Comentário
Esse achado reforça um princípio essencial da Nutrição Pediátrica:
a criança não se alimenta isoladamente do ambiente familiar. Intervir apenas com o sobrevivente, sem compreender a dinâmica alimentar da família, pode limitar a efetividade da intervenção.
A família deve ser considerada parte do tratamento nutricional, especialmente quando o objetivo é estabelecer mudanças sustentáveis.
13. Barreiras sistêmicas e avaliação nutricional
Os autores destacam que a qualidade e disponibilidade do acompanhamento de longo prazo variam de acordo com localização geográfica, instituição e recursos disponíveis.
Consultas pouco frequentes, tempo clínico limitado e insuficiência de recursos dificultam o acompanhamento nutricional longitudinal.
Entre os instrumentos utilizados para avaliação estão:
Autorrelatados
- questionários de frequência alimentar;
- recordatório alimentar.
Medidas clínicas/objetivas
- antropometria;
- composição corporal;
- coleta de urina pontual.
Os métodos autorrelatados são mais acessíveis, porém mais suscetíveis a vieses. Por isso, os autores sugerem que uma combinação de métodos provavelmente seja necessária para caracterizar adequadamente a ingestão e o estado nutricional dos sobreviventes.
Comentário
Este ponto reforça novamente a necessidade de uma avaliação multidimensional.
Nenhum instrumento isolado consegue representar adequadamente o estado nutricional dessa população.
A escolha dos métodos deve considerar viabilidade, objetivo clínico, recursos disponíveis e características do sobrevivente.
14. Síntese dos autores: onde estamos e para onde precisamos avançar?
Na discussão, os autores concluem que os sobreviventes de câncer infantil constituem uma população diversa e clinicamente complexa, na qual fatores modificáveis, incluindo alimentação, podem contribuir para melhorar saúde e qualidade de vida em longo prazo.
As evidências atuais apontam para:
- elevada presença de alimentos ultraprocessados;
- ingestão insuficiente de determinados macro e micronutrientes;
- maior risco de excesso de peso;
- hipertensão;
- dislipidemia;
- diabetes;
- doença cardiovascular.
Dietas variadas, com predominância de alimentos minimamente processados, frutas, vegetais, cereais integrais e fontes adequadas de proteínas, são consideradas potencialmente benéficas.
Entretanto, os autores destacam que ensaios clínicos randomizados são necessários para estabelecer relações causais e recomendações dietéticas específicas para sobreviventes.
15. O ponto central: iniciar cedo e acompanhar continuamente
Na parte final, o artigo enfatiza quatro necessidades:
- Iniciar precocemente
Educação nutricional deve começar ainda nas fases iniciais do tratamento. - Manter acompanhamento longitudinal
A avaliação e o aconselhamento nutricional precisam continuar durante a sobrevivência. - Individualizar pelo risco
As recomendações devem considerar características clínicas, terapêuticas, familiares e psicossociais. - Desenvolver estratégias escaláveis
É necessário criar ferramentas de avaliação e intervenções que sejam padronizadas, acessíveis e aplicáveis em diferentes contextos.
A tabela do artigo sintetiza justamente os principais componentes das estratégias de intervenção: quem deve participar, quando intervir e qual modalidade utilizar. A intervenção pode ser direcionada apenas ao sobrevivente ou envolver cuidadores; pode começar no diagnóstico ou após o tratamento; e pode ser presencial, remota ou combinada.
Consideração final
Este artigo apresenta uma mudança de paradigma importante para a Nutrição em Oncologia Pediátrica: a atuação nutricional não deve se encerrar com o término da terapia antineoplásica.
A crescente população de sobreviventes exige uma abordagem que integre a avaliação do estado nutricional à prevenção de efeitos tardios, particularmente alterações cardiometabólicas.
Ao mesmo tempo, os autores deixam claro que ainda existem importantes lacunas de evidência. Grande parte dos dados disponíveis é observacional, não há consenso sobre a melhor ferramenta de avaliação nutricional ou sobre o momento e a modalidade ideais de intervenção, e ainda são necessários estudos clínicos de maior escala.
Para a prática clínica, a mensagem não é estabelecer uma “dieta para sobreviventes de câncer infantil”, mas estruturar um acompanhamento nutricional longitudinal, baseado em risco, individualizado e integrado ao cuidado de sobrevivência.
O cuidado nutricional deve começar no diagnóstico, acompanhar as diferentes fases do tratamento e continuar na sobrevivência, com o objetivo não apenas de preservar o estado nutricional, mas de contribuir para uma vida adulta mais saudável.
Referência completa
Feit T, Beals E, Dandekar S, Kadan-Lottick N, Joffe L. Nutritional assessment and dietary intervention among survivors of childhood cancer: current landscape and a look to the future. Front Nutr. 2024;10:1343104. doi:10.3389/fnut.2023.1343104.
ARTIGO COMENTADO:
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